Schademelding

 

"Meld uw schade aan De Glaslijn met behulp van onderstaand formulier en wij regelen de rest!"
Uw gegevens:
Naam en voorletter(s):
Adres, nr:
Postcode, woonplaats:
Telefoon:
Telefax:
E-mail:
Polisnummer:
Maatschappij:

Schadegegevens:

Ruitschade 1
Lengte (cm) Breedte (cm) Soort glas Aantal ruiten
Extra opmerkingen:

Ruitschade 2
Lengte (cm) Breedte (cm) Soort glas Aantal ruiten
Extra opmerkingen:

Ruitschade 3
Lengte (cm) Breedte (cm) Soort glas Aantal ruiten
Extra opmerkingen:

> Verstuur de schademelding


De Glaslijn - Postbus 3232 - 4800 DE Breda - info@deglaslijn.nl
Algemene Voorwaarden Informatiediensten - Algemene Voorwaarden - Disclaimer - Privacy Statement